Первинна медична документація – це набір документів та записів, створених лікарями та медичним персоналом під час обстеження, діагностики та лікування пацієнтів. Вона є основою для надання якісної медичної допомоги і є невід'ємною частиною процесу ведення медичної історії кожного пацієнта.
Основною метою первинної медичної документації є збереження інформації про стан здоров'я пацієнта, його медичні проблеми, а також про допомогу, що надається. Ці дані дозволяють лікарям та медичному персоналу стежити за змінами стану пацієнта, аналізувати попередні лікувальні заходи, виявляти патології та керувати процесом лікування.
З іншого боку, первинна медична документація має значення у юридичному аспекті. Вона є важливим доказом у разі суперечок, судових розглядів та медичних помилок. Коректне та точне ведення документації зберігає цілісність та достовірність інформації, що забезпечує відповідність дій медичного персоналу стандартам та правилам медичної практики.
Таким чином, первинна медична документація відіграє важливу роль у формуванні повної та точної картини про стан здоров'я пацієнта, а також забезпечує юридичний захист як для пацієнта, так і для медичного персоналу.
Первинна медична документація |
---|
Первинна медична документація – це набір документів, що заповнюються лікарями при первинному зверненні пацієнта до них. |
Вона є основою для подальшого лікування та спостереження за пацієнтом. |
До первинної медичної документації входять: |
– Анамнез (історія хвороби): відомості про причину звернення пацієнта до лікаря, про його попередні захворювання, симптоми та інші фактори, які могли вплинути на його стан. |
– Об'єктивне обстеження: дані про стан органів та систем організму пацієнта, отримані при зовнішньому огляді, пальпації та інших методах дослідження. |
– Результати лабораторних досліджень: дані про аналізи крові, сечі, фекалій та інших біоматеріалів, одержані при лабораторних дослідженнях пацієнта. |
– Діагноз: висновок лікаря про стан здоров'я пацієнта, визначений на основі аналізу поданих даних. |
– Рекомендації та призначення: вказівки лікаря щодо подальших дій, курсу лікування та застосовуваних лікарських препаратів. |
Первинна медична документація відіграє важливу роль у наданні якісної медичної допомоги та дозволяє лікарям ефективніше вирішувати завдання діагностики та лікування пацієнтів. |
Первинна медична документація дозволяє у формалізованій формі та чіткому хронологічному порядку задокументувати всі основні події лікувально-діагностичного процесу: первинний стан здоров'я пацієнта, його скарги, дані оглядів, плани та дії медичного персоналу, використані технології та …4 травня 2012 р.
Що стосується медичної документації?
Відповідно до цього Наказу, під медичними документами розуміються спеціальні форми документації, які проводяться медичним персоналом, де регламентуються дії, пов'язані з наданням медичних послуг. До таких документів належить, наприклад, історія хвороби, результат лабораторного аналізу чи протокол операції.
Який документ обов'язково має бути у первинній медичній документації?
До первинних медичних документів відносяться карта амбулаторного хворого (форма 025/у), хворого денного стаціонару (форма 003-2/у-88), стаціонарного хворого (історія хвороби, форма 003/у), а також багато інших. У роботі обов'язково має використовуватися формат встановленого зразка.
Що таке медична документація?
Медична документація – це документи встановленої форми, призначені для реєстрації результатів лікувальних, діагностичних, профілактичних, реабілітаційних та інших заходів.